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学校法人 稲積学園
北都保健福祉専門学校

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-
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市区町村番地 必須

例)旭川市緑が丘東1-2-1-28(数字半角)

建物名・部屋番号  

例)○○マンション 101号室(英数字半角)

電話番号 必須

例)0166-66-2500(数字半角)

携帯電話番号  

例)090-1234-5678(数字半角)


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無料送迎バスの利用 必須

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お名前

例)北都 花子(全角)

フリガナ

例)ホクト ハナコ(全角カタカナ)

セイ メイ
郵便番号

例)078-8801(数字半角)

-
都道府県
市区町村番地

例)旭川市緑が丘東1-2-1-28(数字半角)

建物名・部屋番号  

例)○○マンション 101号室(英数字半角)

電話番号

例)0166-66-2500(数字半角)

携帯電話番号  

例)090-1234-5678(数字半角)


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西暦
年齢

在籍(卒業)高校名

学年

希望学科

無料送迎バスの利用

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